---
title: "Обсессивно-компульсивное расстройство у взрослых — психотерапия"
tags:
  - окртравма
  - психиатрия
  - UpToDate
category: "Обсессивно-компульсивные и стрессовые расстройства"
hub: "[[🔁 ОКР, ПТСР и стрессовые расстройства]]"
---

# Обсессивно-компульсивное расстройство у взрослых — психотерапия


> **Раздел:** [[🔁 ОКР, ПТСР и стрессовые расстройства]]  

> **Статус:** Доказательная медицина (UpToDate)


---


Автор:Джонатан Абрамовиц, доктор философии Редактор раздела:Кристофер Питтенгер, доктор медицины, доктор философии Заместитель редактора:Майкл Фридман, доктор медицины
Все темы обновляются по мере появления новых доказательств и завершения процесса рецензирования.Обзор литературы действует до: ВВЕДЕНИЕ —

Обсессивно-компульсивное расстройство (ОКР) характеризуется повторяющимися, навязчивыми и тревожными мыслями, образами или импульсами (то есть навязчивыми) и повторяющимися умственными или поведенческими действиями, к которым человек чувствует себя мотивированным выполнять (то есть компульсии), чтобы предотвратить или уменьшить страдания.

Лечение селективными ингибиторами обратного захвата серотонина (СИОЗС), кломипрамина, нейролептической аугментацией СИОЗС или кломипрамина [1], а также когнитивно-поведенческой терапи (КПТ) показали свою эффективность в лечении ОКР. КПТ — это набор методов, которые помогают людям с психологическими расстройствами модифицировать неадаптивные модели мышления и действий для облегчения эмоциональных симптомов.

Здесь обсуждается психосоциальное лечение ОКР. Эпидемиология, клинические проявления и диагностика ОКР обсуждаются отдельно. Фармакотерапия при ОКР, глубокая стимуляция мозга при ОКР и ОКР у беременных и послеродовых женщин также обсуждаются отдельно. (См.  «Обсессивно-компульсивное расстройство у взрослых: эпидемиология, клинические особенности и диагностика»,  «Обсессивно-компульсивное расстройство у взрослых: обзор лечения»,  «Обсессивно-компульсивное расстройство у беременных и послеродовых пациенток» и  «Глубокая стимуляция мозга для лечения обсессивно-компульсивного расстройства».)

КОГНИТИВНО-ПОВЕДЕНЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ

Показания — Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) эффективна и показана при обсессивно-компульсивном расстройстве (ОКР) на всех уровнях тяжести симптомов [2-8]. (См.  раздел «Обзор психотерапии», раздел «Когнитивные и поведенческие терапии».)

При оценке пациента на КПТ следует учитывать:

●**Когниция** – КПТ требует, чтобы пациент понимал концептуальную модель ОКР и обосновывал лечение. Пациенты также должны уметь самостоятельно внедрять процедуры лечения и закреплять полученную информацию с помощью этих методов. Это может быть сложно для людей, которые очень конкретно мыслят, имеют когнитивные нарушения или имеют другое нарушение развития.

●**Инсайт** – Пациенты с плохим пониманием бессмысленности симптомов ОКР демонстрируют ослабленную реакцию на КПТ из-за нежелания участвовать в экспозиции и профилактике реакции, а также из-за трудностей с консолидацией информации, полученной при КПТ [9]. Хотя КПТ стоит попробовать, возможно, потребуется более широкое использование методов когнитивной терапии, чтобы помочь пациентам распознать бессмысленность своих симптомов и участвовать в (и получать от них пользу) задачи по воздействию. Однако такой подход не всегда оказывается успешным, особенно у пациентов с крайне плохим пониманием.

●**Подтипы ОКР** – КПТ менее полезен, когда преобладают симптомы накопления [10]. КПТ можно адаптировать для пациентов с навязчивыми идеями без явных ритуалов (то есть ментальных ритуалов или «чистых навязчивых мыслей»).

●**Сопутствующая заболевание** – Пациенты с ОКР с коморбидной депрессией или генерализованным тревожным расстройством демонстрируют сниженный ответ на КПТ [11]. Тяжело депрессивные пациенты могут быть деморализованы и испытывать трудности с соблюдением рекомендаций по лечению. Их сильный негативный эффект также может усугублять симптомы ОКР. При генерализованном тревожном расстройстве повсеместное беспокойство отвлекает умственные ресурсы пациентов для обучения навыкам КПТ.

•Другие заболевания по оси I, которые могут затруднять процесс и эффективность КПТ, — это те, которые включают изменения восприятия, когнитивного мышления и суждения, такие как психотические и маниакальные симптомы. Активное неправильное использование психоактивных веществ мешает получению пользы от КПТ и может снижать их соблюдение.

•Тяжелая симптоматика оси II также может замедлять прогрессирование КПТ. Тревожные (например, обсессивно-компульсивное расстройство личности) и драматические (например, гистрионное расстройство личности) черты мешают формированию взаимопонимания; однако эффективное лечение возможно, если удастся установить терапевтические отношения. Пациенты с чертами личности в необычном кластере (например, шизотипия) представляют трудности для КПТ из-за сниженной способности пациентов консолидировать корректирующую информацию при воздействии или когнитивных вмешательствах.

●**Предпочтение пациента** – Следует учитывать предпочтение пациента в выборе КПТ или медикаментозного лечения ОКР [12]. Обсуждение преимуществ и недостатков каждого подхода с пациентом позволяет ему принять обоснованное решение о том, какую терапию он предпочёл бы получить или хотел бы он проходить оба метода одновременно. Лучшее соблюдение КПТ можно ожидать от пациентов, которые добровольно соглашаются с определённым планом.

●**Доступность** – Проведение КПТ при ОКР требует специализированного обучения и опыта. Доступность клиницистов, обученных проводить КПТ при ОКР, сильно различается. Международный фонд по обсессивно-компульсивным расстройствам ведёт базу данных клиницистов, обученных лечению ОКР.

Теоретическая основа — Когнитивно-поведенческая концептуальная модель предполагает, что вторжения (то есть нормальные переживания, такие как мысли, образы и импульсы, периодически проникающие в сознание) превращаются в тревожные и трудоёмкие клинические навязчивые мысли, когда вторжения оцениваются как представляющие угрозу, за которую человек может нести личную ответственность [13,14]. Иногда они вызываются внешними раздражителями (например, мыслями о пожаре в доме, которые возникают при виде пожарной машины), и обычно отражают текущие опасения человека. Исследования также показывают, что у людей без истории ОКР возникают навязчивые мысли о «табуированных» темах, таких как секс, насилие и богохульство [13].

В качестве примера рассмотрим нежелательное желание громко кричать в тихом месте, например, в церкви или библиотеке. Большинство людей считают такой навязчивый импульс бессмысленным и безвредным (например, «ментальный шум»). Однако такое вторжение может перерасти в клиническую одержимость, если человек придаёт ей большое значение, что приводит к эскалации негативных эмоций; например: «Думать о крике в церкви значит, что я аморален» или «Я должен быть особенно осторожен, чтобы не потерять контроль». Такие оценки вызывают тревогу и мотивируют человека попытаться подавить или нейтрализовать нежелательную мысль (например, молиться или заменять её «безопасной» мыслью),  и пытаться предотвратить любые вредные события, связанные с вторжением (например, избегая церквей).

Компульсивные ритуалы и другие поиски безопасности поведения рассматриваются как дезадаптивные попытки устранить вторжения и предотвратить опасные последствия. Существует несколько способов, которыми ритуалы оказываются контрпродуктивными:

●Они временно снижают навязчивые страдания и, следовательно, негативно укрепляются, развиваясь в поведенческие паттерны, которые требуют значительного времени и усилий и нарушают функционирование.

●Поскольку ритуалы снижают тревожность в краткосрочной перспективе, они предотвращают избавление от страха, который естественным образом возникает со временем.

●Ритуалы приводят к увеличению частоты навязчивых идей, служа напоминанием о навязчивых вторжениях, тем самым вызывая их повторение. Например, навязчивая проверка плиты может вызвать интрусИоны о пожарах в домах.

●Проведение ритуалов сохраняет дисфункциональные убеждения и неправильные толкования навязчивых мыслей. То есть, когда после выполнения ритуала не наступают страшные последствия, человек приписывает это ритуалу.

Предлагаемые механизмы КПТ — Считается, что КПТ работает при ОКР через три механизма.

●КПТ корректирует дисфункциональные убеждения, лежащие в основе симптомов ОКР, предоставляя пациенту информацию, опровергающую эти убеждения [15].

●КПТ помогает пациентам достигать самоэффективности, помогая им справляться со своими страхами без необходимости полагаться на избегание или ритуальное поведение.

●Повторяющееся и длительное воздействие испуганных стимулов при отсутствии избегания или компульсивного поведения приводит к новому обучению («безопасному обучению»), которое конкурирует со старыми ассоциациями, основанными на страхе. Успешная экспозиция должна:

•Оптимизировать обучение безопасности

•Усилить извлечение новых знаний для достижения долгосрочных результатов

Привыкание к тревоге, естественное снижение условного страха, может наблюдаться как во время и между сессиями воздействия, но не является последовательным предиктором долгосрочного обучения безопасности.

Терапия — когнитивно-поведенческая модель ОКР приводит к конкретным целям для снижения симптомов ОКР. Эффективное лечение должно помогать пациентам корректировать дезадаптивные убеждения и оценки, приводящие к навязчивым страхам, а также снижать избегание и стремление к безопасности (например, ритуалы), которые препятствуют самокоррекции неадаптивных убеждений. Типичные компоненты КПТ включают психообразование, экспозицию и профилактику реакции, а также когнитивную терапию.

Цели — Задача КПТ заключается в том, чтобы способствовать оценке навязчивых стимулов как неопасных и не требующих дальнейших действий (компульсии, такие как избегание или ритуалы). Пациенты должны понимать свою проблему не с точки зрения риска возможных последствий, а с точки зрения того, как они думают и ведут себя в ответ на стимулы, которые объективно представляют низкий риск вреда. Мы работаем с пациентами, чтобы понять, что цель терапии — изменить то, как человек понимает и реагирует на навязчивые мысли, а не то, как он собирается достичь конечной гарантии, что опасаемых последствий не произойдет.

Например, пациент с ритуалами мытья увидит свою проблему не как надежный способ предотвратить заражение и инфекционные заболевания, а как необходимость изменить подход к оценке и реагированию на ситуацию, которая реально представляет низкий риск заболевания.

КПТ — это подход, основанный на навыках. Каждая сеанс лечения имеет довольно конкретную повестку, и от пациентов ожидается выполнение практических заданий по «домашним заданиям», чтобы закрепить приобретённые навыки. Терапевт выступает в роли коуча, обучая пациента понимать симптомы ОКР, а также применять методы лечения для снижения навязчивых страхов и компульсивных ритуалов.

Планирование лечения и психообразование — Перед началом активного лечения терапевт обучает пациента концептуальной модели ОКР. Пациенту также даётся чёткое объяснение того, как КПТ может помочь в снижении ОКР. Такое обучение является важным этапом терапии, поскольку помогает мотивировать пациента терпеть стресс, который обычно сопровождает практику экспозиции. Полезное объяснение включает информацию о том, как КПТ вызывает и снижает стресс во время длительного воздействия. Собранная во время сессий оценки информация затем используется для совместного планирования конкретных упражнений по экспозиции, которые будут проводиться с пациентом. (См. выше раздел «Теоретическая основа ».)

Помимо объяснения и планирования иерархии упражнений по экспозиции, образовательный этап КПТ также должен ознакомить пациента с процедурами профилактики реакции. Важно, что термин «профилактика реакции» не означает, что терапевт активно препятствует пациенту выполнять ритуалы. Вместо этого терапевт помогает пациенту противостоять ритуальным порывам. Самоконтроль ритуалов часто используется для достижения этой цели.

Экспозиция и профилактика реакции — Самым важным компонентом КПТ при ОКР является многократное и длительное воздействие под руководством терапевта ситуаций, вызывающих навязчивый страх, а также воздержание от компульсивного поведения (профилактика реакции). Это может проявляться в виде повторяющейся реальной конфронтации с опасными низкорисковыми ситуациями (например, воздействие in vivo — либо в виде воображаемого столкновения с опасными катастрофическими последствиями столкновения с низкорисковыми ситуациями (воображаемая воздействие).

Например, человек, боящийся случайно сбить пешеходов за рулём, практикует вождение по улицам с пешеходами, не выходя из машины, чтобы проверить обочину на предмет жертв. Человек, который неоднократно проверял запертую дверь, тренировал бы выход из дома после быстрого закрытия и запирания входной двери.

Профилактика реакции является ключевым элементом лечения, поскольку выполнение ритуалов для снижения навязчивой тревоги преждевременно ограничит воздействие и лишит пациента возможности осознать, что навязчивая ситуация не является по-настоящему опасной, и что тревога естественным образом пройдёт сама по себе. Эффективная экспозиция и профилактика реакции требует, чтобы пациент оставался в ситуации воздействия до тех пор, пока обсессионный стресс не уменьшится спонтанно, не пытаясь уменьшить стресс, отходя от ситуации или выполняя компульсивные ритуалы или нейтрализующие стратегии.

Упражнения на экспозицию обычно следуют иерархии, начиная с умеренно тревожных ситуаций, стимулов и образов, и постепенно переходя к самым тяжёлым ситуациям. Начало упражнений, менее вызывающих тревогу, увеличивает вероятность того, что пациент научится управлять своим стрессом и успешно завершит экспозиционное упражнение. Успех с первыми контактами повышает уверенность в лечении и мотивирует пациента настойчиво выполнять более сложные упражнения. В конце каждой сеанса терапевт инструктирует пациента продолжать экспозицию без терапевта в течение нескольких часов и в разных условиях между сессиями. Контакт с самыми тревожными ситуациями не оставляется до конца лечения, а практикуется примерно в середине графика заданий по экспозиции. Это даёт пациенту возможность повторять воздействие самых сложных ситуаций в разных контекстах, чтобы обобщить эффекты лечения. Во время последующих сеансов терапевт подчёркивает важность продолжения применения процедур КПТ, полученных во время лечения.

Когнитивная терапия — Техники когнитивной терапии лучше всего применяются для усиления воздействия и профилактики реакции [16]. В частности, они помогают разобраться с глубоко укоренившимися, ошибочными представлениями о навязчивых мыслях, чтобы пациент мог участвовать в воздействии и получать больше выгоды. Используются различные техники для исправления ошибочных убеждений и оценок в когнитивной терапии, такие как дидактическая презентация образовательных материалов и сократовский диалог, направленный на помощь пациентам в распознавании и коррекции дисфункциональных моделей мышления. «Поведенческие эксперименты», в которых пациент входит и наблюдает ситуации, отражающие его страхи, часто используются для облегчения сбора информации, позволяющей пациентам пересмотреть свои суждения о степени риска, связанного с навязчивыми мыслями.

Специфические когнитивные техники, используемые в лечении ОКР, включают следующие:

●«Техника пирога» предполагает, что пациент даёт первоначальную оценку процента ответственности, которую он мог бы возложить на него в случае страшного последствия [17]. Пациент затем генерирует Список сторон, которые могли бы нести некоторую ответственность за грозные последствия, помимо самого пациента. Пациент и терапевт затем рисуют круговую диаграмму, каждая из которых представляет одного из выявленных ответственных лиц. Далее пациент маркирует кусочки всех сторон в зависимости от их процентной ответственности и отмечает кусочек, представляющий себя сам, последним. К концу упражнения пациентам обычно становится ясно, что большая часть ответственности за опасное событие ложится не на них.

●«Техника когнитивного континуума» предполагает, что пациент оценивает, насколько аморально он себя считает из-за недопустимых навязчивых мыслей (например, богохульства, сексуальных или насильственных тем). Далее пациент оценивает уровень морали других людей, признанных в действиях разной степени аморальности (например, серийный насильник, жестокие родители или другие опекуны). Затем пациенты переоценивают себя и переоценивают, насколько они аморальны просто за то, что испытывают навязчивые мысли.

Когнитивная терапия не должна использоваться для сомнения в достоверности содержания навязчивых мыслей пациента, а скорее для того, чтобы оспорить оценку пациентом значения навязчивой мысли. Например, пациент с навязчивыми вторжениями домогающихся детей не использует когнитивную терапию, чтобы оценить, вероятно, что он будет действовать согласно этой мысли, а скорее для оценки правильного способа оценки навязчивости (например, как обычно возникающей навязчивой мысли, которая, скорее всего, бессмысленна).

Частота и продолжительность — КПТ может проводиться амбулаторно (например, еженедельно или дважды в неделю), интенсивно (ежедневные амбулаторные сеансы) или в стационарных или стационарных условиях в зависимости от тяжести проблемы и ограничений по расписанию. Клинический опыт показывает, что более частые сеансы необходимы, когда пациенты испытывают трудности с соблюдением инструкций по воздействию и профилактике реакции между сессиями. Из-за крайней неоднородности симптомов ОКР индивидуальная терапия предпочтительнее группового лечения.

Наиболее полезным для нас формат — несколько часов оценки, планирования лечения и психопросвещения, затем 16 сеансов лечения дважды в неделю, каждая продолжительностью примерно 90–120 минут в течение примерно восьми недель [18]. В зависимости от проявления симптомов пациента и практичности столкновения с реальными опасными ситуациями, сеансы лечения могут включать разный уровень практики реального и воображаемого контакта. Техники когнитивной терапии используются для того, чтобы бросить вызов устоявшимся, ошибочным представлениям о навязчивых мыслях и «подготовить стол» для упражнений на экспозицию.

Оценка результатов лечения — Мы используем структурированные инструменты оценки, такие как шкала обсессивно-компульсивного синдрома Йеля-Брауна (Y-BOCS) или Измеренная обсессивно-компульсивная шкала (DOCS), чтобы информировать себя о показателях симптомов и эффективности лечения.

●**Y-BOCS** – Y-BOCS — это полуструктурированное интервью, проводимое клиницистом, включающее контрольный список симптомов и шкалу из 10 пунктов тяжести. Это золотой стандарт для оценки широты и тяжести симптомов ОКР [19,20]. Чек-лист симптомов сначала используется для выявления конкретных навязчивых мыслей и компульсий пациента. Шкала тяжести затем оценивает основные навязчивые мысли пациента (пункты 1–5) и компульсии (пункты 6–10) по следующим пяти параметрам:

•Время, занятое навязчивыми мыслями и компульсивным поведением

•Вмешательство от навязчивых мыслей и компульсий

•Страдания от навязчивых мыслей и компульсий

•Устойчивость к навязчивым идеям и компульсиям

•Степень контроля над навязчивыми идеями и компульсиями

Клиницист оценивает каждый пункт от 0 (нет симптомов или нарушений) до 4 (наиболее тяжёлые симптомы или нарушение) на основе прошедшей недели. Можно добавить две подшкалы (одержимость и компульсии; диапазон от 0 до 20), чтобы получить общий балл тяжести от 0 до 40. Шкала тяжести идеально подходит для измерения прогресса лечения во времени.

●**DOCS** – Одна из самых новейших и тщательно разработанных мер — это DOCS [21]. DOCS — это самооценка из 20 пунктов, оценивающая тяжесть четырёх наиболее стабильно воспроизводимых измерений симптомов ОКР (которые соответствуют четырём подшкалам):

•Загрязнение

•Ответственность за вред и ошибки

•Симметрия/порядок

•Неприемлемые мысли

Подшкалы DOCS надёжны и валидны, а измерение переводится на несколько языков.

Большинство пациентов сообщают о некоторых остаточных симптомах даже после успешного курса КПТ. Подчёркивайте, что «обычные» одержимости и ритуалы — часть повседневной жизни большинства людей, поэтому такие переживания никогда не исчезнут полностью. Однако цель лечения — помочь пациенту реагировать на обсессионные стимулы новыми и здоровыми способами. Дискомфорт и функциональные нарушения можно минимизировать при постоянной практике навыков, приобретённых в лечении.

Тщательная оценка и концептуализация кейса критически важны для эффективности КПТ. В контексте проведения комплексной психиатрической оценки клиницист должен провести оценку:

●Навязчивые мысли, идеи, импульсы

●Стимулы, вызывающие навязчивые мысли

●Ритуалы и избегающее поведение

●Ожидаемые вредные последствия столкновения с опасными ситуациями без проведения ритуалов (то есть когнитивные связи между навязчивыми идеями и компульсиями)

Важно выяснить функциональные связи между навязчивыми мыслями и ритуалами (например, нежелательные сексуальные мысли приводят к молитвенным ритуалам), а также начало и исторический ход проблемы. Предыдущая история лечения (особенно эффективность терапии и медикаментов при ОКР) может повлиять на текущие рекомендации.

Эффективность — КПТ является эффективным средством лечения ОКР. В качестве примеров:

●Мета-анализ 29 рандомизированных исследований ОКР показал, что когнитивные, поведенческие и когнитивно-поведенческие психотерапии приводят к большему снижению симптомов ОКР, чем лист ожидания или достоверные методы психологического контроля [2,3]. Терапии приводили к среднему снижению симптомов на уровне 50–70 процентов [4]. Несколько из этих исследований изучали сочетание экспозиции и профилактики реакции вместе с когнитивной реструктуризацией, но другие изучали только когнитивную или поведенческую терапию. Результаты не варьировались в зависимости от типа когнитивной или поведенческой психотерапии, а также в индивидуальном или групповом формате.

●В мета-анализе (29 исследований, 1669 участников), изучавшего методы лечения ОКР в рутинной клинической практике, лечение КПТ привело к улучшению тяжести ОКР после лечения и в среднем за 15 месяцев наблюдения. Кроме того, уровень ремиссии составлял 59 процентов после лечения и 57 процентов при последующем приёме. Интерпретация ограничена из-за высокого риска предвзятости в некоторых исследованиях [5].

●В обзоре 16 исследований, сообщающих о долгосрочных результатах, было установлено, что 76 процентов пациентов продолжали испытывать снижение симптомов в среднем через 29 месяцев после начала лечения [6].

Метааналитический обзор более чем 20 исследований выявил дополнительные связи между КПТ и результатом лечения:

●Лучшие краткосрочные и долгосрочные результаты достигаются при использовании треаTMENT включает практику экспозиции во время сессии под наблюдением терапевта, в отличие от того, что вся экспозиция выполняется пациентом в виде домашних заданий. Количество часов, проведённых под руководством терапевта, положительно коррелирует с результатом [7].

●Сочетание ситуативного (in vivo) и воображаемого воздействия привело к большему снижению симптомов, чем само ситуативное воздействие.

●Программы, в которых пациенты полностью воздерживаются от ритуалов в период лечения (то есть полностью профилактика ответа), дают более высокие немедленные и долгосрочные эффекты по сравнению с теми, что включают лишь частичную профилактику ответа [7]. Хотя рекомендуется полное предотвращение реакции, сначала может потребоваться частичное предотвращение.

Предикторы улучшения — Хотя КПТ эффективна для большинства пациентов с ОКР, примерно 25–30 процентов пациентов преждевременно прекращают терапию, а среди тех, кто остаётся на лечении, примерно 25 процентов не показывают удовлетворительного улучшения.

Клинические исследования выявили факторы, связанные с меньшим ответом на КПТ:

●Во время упражнений на экспозицию пациенты с плохим пониманием бессмысленности и чрезмерности симптомов ОКР, по-видимому, испытывают трудности с изучением информации, не совпадающей с их убеждениями о ОКР. Их страхи могут привести к тому, что они меньше следуют инструкциям во время экспозиции и профилактике реакции по сравнению с пациентами с лучшим пониманием, что приводит к ослабленной реакции [9].

●Несколько исследований показали, что пациенты с тяжелой депрессией при ОКР, но не с лёгкой или умеренной депрессией, имеют более слабые результаты КПТ [22]. Считается, что из-за высокой эмоциональной реактивности тяжело депрессивные люди не испытывают снижения тревоги и страдания, которое обычно возникает после длительного воздействия испугаемых стимулов [23]. Таким образом, у них нет терапевтического опыта комфорта в присутствии пугающих стимулов, и поэтому они не понимают, что навязчивые сомнения нереалистичны. Мотивационные трудности, часто сопровождающие депрессию, также могут привести к плохим результатам лечения.

●Пациенты с членами семьи, которые эмоционально перевовлечены, проявляют враждебность или чрезмерно критичны к пациенту, имеют меньший ответ на КПТ [24]. Когда член семьи является враждебным и является наиболее стабильным предиктором негативного результата лечения, вероятность преждевременного прекращения беременности примерно в шесть раз выше, чем если родственники не враждебны. Враждебность также связана с более слабым ответом у пациентов, завершивших лечение. Эти результаты подчёркивают важность просвещения членов семьи о ОКР и его лечении.

КОГНИТИВНО-ПОВЕДЕНЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ ЧЕРЕЗ ИНТЕРНЕТ, И ДРУГИЕ ПСИХОТЕРАПИИ

Интернет-когнитивно-поведенческая терапия — Хотя когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) является эффективным методом лечения обсессивно-компульсивного расстройства (ОКР), у многих людей возникают трудности с доступом к лечению. Интернет-когнитивно-поведенческая терапия (iCBT) расширяет доступ к КПТ для людей с ОКР и демонстрирует перспективы как эффективное лечение в рамках рутинного ухода.

●В мета-анализе 15 исследований, включающих 552 пациента с ОКР, лечение iCBT привело к улучшению симптомов ОКР с большим эффектом после лечения и наблюдениям за 8–10 недель [25].

●В одном проспективном исследовании 225 человек с ОКР проходили курс из шести уроков, который проходил в течение восьми недель; 145 завершённых показателей результата после лечения и 80 пациентов были оценены на трёхмесячном появлении [26]. По всей выборке среднее снижение по шкале обсессивно-компульсивного самоотчёта Йель-Браун от до послелечения составило 18 процентов, а от до трёхмесячного наблюдения — 28 процентов. Снижение показателей Patient Health Questionnaire-9 и шкалы генерализованного тревожного расстройства-7 составило соответственно 27 и 30 процентов при трёхмесячном наблюдении.

Хотя iCBT не является заменой очной терапии, он демонстрирует перспективы как первичное вмешательство при менее тяжёлом ОКР или как дополнение к традиционной терапии. Это хорошо соответствует модели ступенчатого ухода, предлагая низкоинтенсивное и экономичное лечение в качестве отправной точки, с переходом к более интенсивным вмешательствам при необходимости.

Другие вмешательства — не проводилось рандомизированных исследований, проверяющих психодинамическую или эклектическую психотерапию при ОКР [27].

Другие психосоциальные вмешательства, включая прогрессивную мышечную релаксацию и обучение по управлению тревожностью, менее эффективны, чем КПТ с использованием экспозиции и профилактики реакции при лечении ОКР [28].

ССЫЛКИ НА РУКОВОДСТВО ОБЩЕСТВА —

Ссылки на общество и государственные рекомендации из выбранных стран и регионов мира предоставляются отдельно. (См.  «Ссылки на руководство общества: Обсессивно-компульсивное расстройство и связанные с ним расстройства».)

РЕЗЮМЕ И РЕКОМЕНДАЦИИ

● **Обсессивно-компульсивное расстройство (ОКР)** – ОКР характеризуется повторяющимися, навязчивыми и тревожными мыслями, образами или импульсами (то есть навязчивыми идеями) и повторяющимися ментальными или поведенческими действиями, к которым человек чувствует себя мотивированным (то есть компульсиями) для предотвращения или уменьшения стресса. (См. раздел «Введение» выше.)

●**Теоретическая основа **– Когнитивно-поведенческая модель ОКР предполагает, что навязчивые мысли, образы или импульсы превращаются в тревожные и трудоёмкие клинические навязчивые мысли, когда вторжения оцениваются как представляющие угрозу, за которую лично ответственен человек. Компульсии и связанные с ними поведения рассматриваются как неадаптивные попытки устранить вторжения и предотвратить опасные последствия. (См. выше раздел «Теоретическая основа ».)

●**Показания для когнитивно-поведенческой терапии (КПТ) **— КПТ рекомендуется при ОКР на всех уровнях тяжести симптомов. КПТ может быть менее полезной для пациентов с ОКР с нарушением когнитивных функций, плохим пониманием или тяжёлыми сопутствующими психическими расстройствами, включая тяжёлую депрессию, генерализованную тревожность, расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ и расстройства личности. (См. раздел «Указания » выше.)

●**Предпочтения пациента** – Мы учитываем предпочтение пациента в выборе КПТ, медикаментов или комбинации для каждого пациента. Мы вместе с пациентом рассматриваем плюсы и недостатки каждого подхода. Мы работаем с пациентом, чтобы принять обоснованное решение о предпочтительном лечении. Лучшее соблюдение КПТ можно ожидать от пациентов, которые добровольно соглашаются с определённым планом. (См. раздел «Указания » выше.)

●**КПТ **— эффективное лечение должно помогать пациентам корректировать неадаптивные убеждения и оценки, приводящие к навязчивым страхам, а также снижать избегание и стремление к безопасности (например, ритуалы), препятствующие самокоррекции неадаптивных убеждений. (См. выше «Когнитивно-поведенческая терапия ».)

• **Профилактика воздействия и реакции** — самый важный компонент КПТ ОКР — это терапевт — это повторяющееся и длительное воздействие ситуаций, вызывающих навязчивый страх, а также воздержание от компульсивного поведения (профилактика реакции). Упражнения на экспозицию обычно следуют иерархии, начиная с умеренно стрессовых ситуаций, стимулов или образов и переходя к более тревожным. (См. выше раздел «Воздействие и предотвращение реакции ».)

• **Когнитивная терапия** — методы когнитивной терапии лучше всего применяются для усиления воздействия и профилактики реакции. Эти методы помогают устранять устоявшиеся ошибочные представления о навязчивых мыслях, чтобы пациент мог участвовать в воздействии и получать больше выгоды. (См. выше «Когнитивная терапия».)

• **Частота и продолжительность** — КПТ может проводиться амбулаторно (например, еженедельно или два раза в неделю), интенсивно (ежедневные амбулаторные сеансы) или в стационарных и стационарных условиях. Наиболее полезным для нас формат — несколько часов оценки, планирования лечения и психообразования, затем 16 сеансов лечения дважды в неделю, каждая продолжительностью примерно 90–120 минут в течение примерно восьми недель. (См. выше раздел «Частота и продолжительность».)

# ССЫЛКИ

* Питтенджер С., Бреннан Б.П., Коран Л. и др. Специализированные знания и стандарты компетентности по фармакотерапии для взрослых обсессивно-компульсивного расстройства. Психиатрия 2021; 300:113853.
* Öst LG, Havnen A, Hansen B, Kvale G. Когнитивно-поведенческие методы лечения обсессивно-компульсивного расстройства. Систематический обзор и метаанализ исследований, опубликованных в 1993–2014 годах. Clin Psychol Rev. 2015; 40:156.
* Рейд Дж.Е., Лоус К.Р., Драммонд Л. и др. Когнитивно-поведенческая терапия с экспозицией и профилактикой реакции в лечении обсессивно-компульсивного расстройства: систематический обзор и метаанализ рандомизированных контролируемых исследований. Compr Psychiatry 2021; 106:152223.
* Абрамовиц, Дж. С. Понимание и лечение обсессивно-компульсивного расстройства: когнитивно-поведенческий подход, Эрлбаум, Махва Нью-Джерси, 2006.
* Öst LG, Enebrink P, Finnes A и др. Когнитивно-поведенческая терапия при обсессивно-компульсивном расстройстве в рутинной клинической помощи: систематический обзор и мета-анализ. Behav Res Ther 2022; 159:104170.
* Фоа Э.Б., Козак М.Дж. Психологическое лечение обсессивно-компульсивного расстройства. В: Долгосрочное лечение тревожных расстройств, Mavissakalian MR, Prien RF (ред.), American Psychiatric Press, Inc, Вашингтон, округ Колумбия, 1996. стр. 285.
* Абрамовиц JA. Варианты экспозиции и профилактики ответа в лечении обсессивно-компульсивного расстройства: мета-анализ. Бех Тер 1996; 27:583.
* Ван И, Мигель С, Чихарова М и др. Эффективность и приемлемость форматов проведения когнитивно-поведенческой терапии при обсессивно-компульсивном расстройстве: сетевой метаанализ — CORRIGENDUM. Br J Psychiatry 2026; 228:292.
* Фоа Э.Б., Абрамовиц Дж.С., Франклин М.Э., Козак М.Дж. Опасные последствия, устойчивость веры и результаты лечения у пациентов с обсессивно-компульсивным расстройством. Behav Ther 1999; 30:717.
* Абрамовиц Дж.С., Франклин М.Э., Шварц С.А., Фурр Дж.М. Симптомы и результаты когнитивно-поведенческой терапии при обсессивно-компульсивном расстройстве. J Consult Clin Psychol 2003; 71:1049.
* Абрамовиц JS, Foa EB. Влияет ли сопутствующее большое депрессивное расстройство на исход воздействия и профилактику реакции на ОКР? Behav Ther 2000; 31:795.
* Дикон Б.Дж., Абрамовиц Дж.С. Восприятие пациентом фармакологических и когнитивно-поведенческих методов лечения тревожных расстройств. Бех Тер 2005; 36:139.
* Rachman S, de Silva P. Аномальные и нормальные одержимости. Behav Res Ther 1978; 16:233.
* Салковскис П.М. Обсессионно-компульсивные проблемы: когнитивно-поведенческий анализ. Behav Res Ther 1985; 23:571.
* Фоа Э.Б., Козак М.Дж. Эмоциональная обработка страха: воздействие корректирующей информации. Психол Булл, 1986; 99:20.
* Вильгельм С., Стекети Г. Когнитивная терапия при обсессивно-компульсивном расстройстве: руководство для профессионалов, New Harbinger, Окленд, 2006.
* Кларк, окружной прокурор. Когнитивно-поведенческая терапия при ОКР, Guilford Press, Нью-Йорк, 2004.
* Абрамовиц Дж.С., Фоа Э.Б., Франклин М.Э. Экспозиция и ритуальная профилактика при обсессивно-компульсивном расстройстве: влияние интенсивных и двухразовых сессий. J Consult Clin Psychol 2003; 71:394.
* Гудман В.К., Прайс Л.Х., Расмуссен С.А. и др. Шкала обсессивно-компульсивного синдрома Йель-Браун. I. Разработка, использование и надёжность. Главная психиатрия 1989; 46:1006.
* Гудман В.К., Прайс Л.Х., Расмуссен С.А. и др. Шкала обсессивно-компульсивного синдрома Йель-Браун. II. Валидность. Главная психиатрия 1989; 46:1012.
* Абрамовиц Дж.С., Дикон Б.Дж., Олатунджи Б.О. и др. Оценка измерений симптомов обсессивно-компульсивного характера: разработка и оценка шкалы размерно-обсессивно-компульсивной системы. Psychol Assessment 2010; 22:180.
* Абрамовиц Дж.С., Франклин М.Э., Стрит Джи и др.. Влияние сопутствующей депрессии на ответ на лечение обсессивно-компульсивного расстройства. Бех Тер 2000; 31:517.
* Foa EB. Провал в лечении обсессивно-компульсивных. Behav Res Ther 1979; 17:169.
* Chambless DL, Стекети Г. Результаты эмоциональной и поведенческой терапии: проспективное исследование с амбулаторными пациентами с обсессивно-компульсивными и агорафобными пациентами. J Consult Clin Psychol 1999; 67:658.
* Машаду-Соуза М, Морейра П.С., Коста А. и др. Эффективность интернет-когнитивно-поведенческой терапии при обсессивно-компульсивном расстройстве: систематический обзор и мета-анализ. Клиническая психология: наука и практика 2023; 30:150.
* Вуттон Б.М., Карин Э., Дорогой БФ и др. Интернет-когнитивно-поведенческая терапия (ICBT) для лечения обсессивно-компульсивного расстройства при рутинной клинической помощи: клиническое исследование IV фазы. J Disord Anxiety 2021; 82:102444.
* Гава I, Barbui C, Aguglia E и др. Психологическое лечение против обычного лечения обсессивно-компульсивного расстройства (ОКР). Cochrane Database Syst Rev. 2007; :CD005333.
* Абрамовиц Дж.С. Эффективность психологических и фармакологических методов лечения обсессивно-компульсивного расстройства: количественный обзор. J Consult Clin Psychol 1997; 65:44.Тема 14636 Версия 29.0

---

## 🇬🇧 English Original

# Obsessive-compulsive disorder in adults: Psychotherapy
Author:Jonathan Abramowitz, PhD Section Editor:Christopher Pittenger, MD, PhD Deputy Editor:Michael Friedman, MD
Contributor Disclosures
All topics are updated as new evidence becomes available and our peer review process is complete.Literature review current through: INTRODUCTION —

Obsessive-compulsive disorder (OCD) is characterized by recurrent, intrusive, and distressing thoughts, images, or impulses (ie, obsessions) and repetitive mental or behavioral acts that the individual feels driven to perform (ie, compulsions) to prevent or reduce distress.

Treatment with selective serotonin reuptake inhibitors (SSRIs), clomipramine, neuroleptic augmentation of SSRIs or clomipramine [1], and cognitive-behavioral therapy (CBT) have been shown to be efficacious in the treatment of OCD. CBT is a set of techniques that are used to help people with psychological disorders modify maladaptive patterns of thinking and acting to alleviate emotional symptoms.

Psychosocial treatment for OCD is discussed here. The epidemiology, clinical manifestations, and diagnosis of OCD are discussed separately. Pharmacotherapy for OCD, deep brain stimulation for OCD, and OCD in pregnant and postpartum females are also discussed separately. (See  "Obsessive-compulsive disorder in adults: Epidemiology, clinical features, and diagnosis" and  "Obsessive-compulsive disorder in adults: Treatment overview" and  "Obsessive-compulsive disorder in pregnant and postpartum patients" and  "Deep brain stimulation for treatment of obsessive-compulsive disorder".)

COGNITIVE-BEHAVIORAL THERAPY

Indications — Cognitive-behavioral therapy (CBT) is effective and indicated for obsessive-compulsive disorder (OCD) at all levels of symptom severity [2-8]. (See  "Overview of psychotherapies", section on 'Cognitive and behavioral therapies'.)

Considerations when evaluating a patient for CBT include:

●**Cognition** – CBT requires that the patient grasp a conceptual model of OCD and rationale for treatment. Patients must also be able to implement treatment procedures on their own and consolidate information they learn using the techniques. This may be difficult for individuals who are very concrete in their thinking, are cognitively impaired, or have another developmental disability.

●**Insight** – Patients with poor insight into the senselessness of their OCD symptoms show an attenuated response to CBT due to reluctance to engage in exposure and response prevention and difficulty consolidating information learned in CBT [9]. While CBT is worth attempting, increased use of cognitive therapy techniques might be necessary to help patients recognize the senselessness of their symptoms and engage in (and benefit from) exposure tasks. This approach, however, is not always successful, especially with patients with extremely poor insight.

●**OCD subtypes** – CBT is less beneficial when hoarding symptoms predominate [10]. CBT can be adapted to patients with obsessions without overt rituals (ie, mental rituals or “pure obsessions”).

●**Comorbidity** – OCD patients with comorbid depression or generalized anxiety disorder show reduced response to CBT [11]. Seriously depressed patients may become demoralized and have trouble complying with treatment instructions. Their strong negative affect may also exacerbate OCD symptoms. In generalized anxiety disorder, pervasive worry detracts from patients’ mental resources available for learning skills in CBT.

•Other axis I conditions that may impede the process and effectiveness of CBT are those that involve alterations in perception, cognition, and judgment, such as psychotic and manic symptoms. Active misuse of psychoactive substances impedes the ability to benefit from CBT exercises and can also reduce adherence.

•Severe axis II symptomatology may also impede the progress of CBT. Anxious (eg, obsessive-compulsive personality disorder) and dramatic (eg, histrionic personality disorder) traits interfere with rapport development; however, effective treatment is possible if a therapeutic relationship can be established. Patients with personality traits in the odd cluster (eg, schizotypy) present a challenge to CBT due to patients’ reduced ability to consolidate corrective information from exposure or cognitive interventions.

●**Patient preference** – Patient preference for CBT or medication treatment for OCD should be considered [12]. Reviewing the advantages and disadvantages of each approach with the patient allows them to make an informed decision about which therapy they would prefer to receive or whether they would like to receive both treatments concurrently. Greater adherence to CBT can be expected from patients who agree willingly to a particular plan.

●**Availability** – Providing CBT for OCD requires specialized training and experience. The availability of clinicians trained to provide CBT for OCD varies widely. The International Obsessive-Compulsive Disorder Foundation maintains a database of clinicians trained in the treatment of OCD.

Theoretical foundation — The cognitive-behavioral conceptual model proposes that intrusions (ie, normal experiences such as thoughts, images, and impulses that intrude into consciousness from time to time) develop into distressing and time-consuming clinical obsessions when the intrusions are appraised as posing a threat for which the individual may be personally responsible [13,14]. These are sometimes triggered by external stimuli (eg, thoughts of a house fire that are triggered by the sight of a fire truck), and usually reflect the person’s current concerns. Research also shows that people with no history of OCD have intrusive thoughts about “taboo” topics such as sex, violence, and blasphemy [13].

As an example, consider the unwanted impulse to yell loudly in a quiet place such as a church or a library. Most people would consider such an intrusive impulse as meaningless and harmless (eg, “mental noise”). Yet such an intrusion might develop into a clinical obsession if the person attaches to it a high degree of importance, leading to an escalation in negative emotion; for example, “Thinking about yelling in church means I’m an immoral person,” or “I must be extra careful to make sure I don’t lose control.” Such appraisals evoke distress and motivate the person to try to suppress or neutralize the unwanted thought (eg, by praying or replacing it with a “safe” thought), and to attempt to prevent any harmful events associated with the intrusion (eg, by avoiding churches).

Compulsive rituals and other safety-seeking behaviors are conceptualized as maladaptive efforts to remove intrusions and to prevent feared consequences. There are several ways in which rituals are counterproductive:

●They temporarily provide reduction in obsessional distress, and therefore are negatively reinforced, evolving into behavioral patterns that consume substantial time and effort and impair functioning.

●Because they reduce anxiety in the short term, rituals prevent the abatement of fear that would naturally occur over time.

●Rituals lead to an increase in the frequency of obsessions by serving as reminders of obsessional intrusions, thereby triggering their reoccurrence. As an example, compulsively checking the stove can trigger intrusions about house fires.

●Performing rituals preserves dysfunctional beliefs and misinterpretations of obsessional thoughts. That is, when feared consequences do not occur after performance of a ritual, the person attributes this to the ritual that was performed.

Proposed mechanisms of CBT — CBT is thought to work for OCD via three mechanisms.

●CBT corrects dysfunctional beliefs that underlie OCD symptoms by presenting the patient with information that disconfirms these beliefs [15].

●CBT helps patients gain self-efficacy by helping them to master their fears without having to rely on avoidance or ritualistic behaviors.

●Repeated and prolonged exposure to feared stimuli, in the absence of avoidance or compulsive behavior, produces new learning (“safety learning”) that competes with older fear-based associations. Successful exposure needs to:

•Optimize the safety learning

•Enhance the retrieval of this new learning to enhance long-term outcome

Habituation of anxiety, a natural decrease in conditioned fear, may or may not be observed during and between exposure sessions, but is not a consistent predictor of long-term safety learning.

Therapy — The cognitive-behavioral model of OCD leads to specific targets for reducing OCD symptoms. Effective treatment must help patients correct maladaptive beliefs and appraisals that lead to obsessional fear, and decrease avoidance and safety-seeking behaviors (eg, rituals) that prevent the self-correction of maladaptive beliefs. Typical components of CBT include psychoeducation, exposure and response prevention, and cognitive therapy.

Goals — The task of CBT is thus to foster an evaluation of obsessional stimuli as nonthreatening and not demanding of further action (compulsions such as avoidance or rituals). Patients must come to understand their problem not in terms of the risk of feared consequences, but in terms of how they are thinking and behaving in response to stimuli that objectively pose a low risk of harm. We work with patients to understand that the aim of the therapy is to change how the individual understands and responds to intrusive thoughts rather than how they are going to achieve the ultimate guarantee that feared consequences will not occur.

As an example, a patient with washing rituals would come to see their problem not as needing a sure-fire way to prevent contamination and infectious illness, but as the need to change how they evaluate and respond to a situation that realistically poses a low risk of illness.

CBT is a skills-based approach. Each treatment session has a fairly specific agenda, and patients are expected to complete “homework” practice assignments to reinforce the skills learned in the sessions. The therapist functions as a coach, teaching the patient how to understand their OCD symptoms, as well as how to use the treatment techniques to reduce obsessional fears and compulsive rituals.

Treatment planning and psychoeducation — Before active treatment commences, the therapist educates the patient about the conceptual model of OCD. The patient is also given a clear explanation for how CBT is expected to be helpful in reducing OCD. Such education is an important step in therapy because it helps to motivate the patient to tolerate the distress that typically accompanies exposure practice. A helpful rationale includes information about how CBT involves the provocation and reduction of distress during prolonged exposure. Information gathered during the assessment sessions is then used to plan, collaboratively with the patient, the specific exposure exercises that will be pursued. (See 'Theoretical foundation' above.)

In addition to explaining and planning a hierarchy of exposure exercises, the educational stage of CBT must also acquaint the patient with response prevention procedures. Importantly, the term “response prevention” does not imply that the therapist actively prevents the patient from performing rituals. Rather, the therapist helps the patient resist their ritualistic urges. Self-monitoring of rituals is often used in support of this goal.

Exposure and response prevention — The most essential component of CBT for OCD is therapist-guided repeated and prolonged exposure to situations that provoke obsessional fear along with abstinence from compulsive behaviors (response prevention). This might occur in the form of repeated actual confrontation with feared low-risk situations (ie, in vivo exposure), or in the form of imaginal confrontation with the feared disastrous consequences of confronting the low-risk situations (imaginal exposure).

As examples, an individual who fears accidentally hitting pedestrians while driving their car would practice driving on streets with pedestrians without getting out of the car to check the roadside for victims. A person with repeated checking that the door is locked would practice leaving home after rapidly closing and locking the front door.

Response prevention is a critical component of treatment because the performance of rituals to reduce obsessional anxiety would prematurely curtail exposure and rob the patient of learning that the obsessional situation is not truly dangerous, and that the anxiety would naturally subside on its own. Effective exposure and response prevention requires that the patient remain in the exposure situation until the obsessional distress decreases spontaneously, without attempting to reduce the distress by withdrawing from the situation or by performing compulsive rituals or neutralizing strategies.

The exposure exercises typically follow a hierarchy beginning with moderately distressing situations, stimuli, and images, and gradually working up to the most distressing situations. Starting exercises that are less evocative of anxiety increases the likelihood that the patient will learn to manage their distress and complete the exposure exercise successfully. Success with initial exposures increases confidence in the treatment and helps motivate the patient to persevere during later, more difficult, exercises. At the end of each treatment session, the therapist instructs the patient to continue exposure without the therapist for several hours and in different environments between sessions. Exposure to the most anxiety-evoking situations is not left to the end of the treatment, but rather, is practiced about mid-way through the schedule of exposure tasks. This allows the patient opportunity to repeat exposure to the most difficult situations in different contexts to allow generalization of treatment effects. During the later treatment sessions, the therapist emphasizes the importance of continuing to apply the CBT procedures learned during treatment.

Cognitive therapy — Cognitive therapy techniques are best used to augment exposure and response prevention [16]. Specifically, they can help address strongly held, mistaken beliefs about obsessional thoughts so that the patient can engage in and better profit from exposure. Various techniques are used to help patients correct their erroneous beliefs and appraisals in cognitive therapy, such as didactic presentation of educational material and Socratic dialog aimed at helping patients recognize and correct dysfunctional thinking patterns. “Behavioral experiments,” in which the patient enters and observes situations that exemplify their fears, are often used to facilitate the collection of information that will allow patients to revise their judgments about the degree of risk associated with obsessions.

Specific cognitive techniques used in the treatment of OCD include the following:

●The “pie technique” involves the patient giving an initial estimate of the percent responsibility that would be attributable to them if a feared consequence were to occur [17]. The patient then generates a list of the parties that would have some responsibility for the feared consequence, in addition to the patient himself or herself. The patient and therapist then draw a pie chart, each slice representing one of the responsible parties identified. Next, patient labels all parties’ slices according to their percent responsibility and labels the slice representing himself/herself last. By the exercise’s end, it is typically clear to patients that the majority of the responsibility for the feared event would not be their own.

●The “cognitive continuum technique” involves the patient rating how immoral they perceive themselves to be for having unacceptable intrusive obsessional thoughts (eg, of blasphemy or sexual or violent themes). Next, patient rates the morality level of other individuals who have admitted to acts of varying degrees of immorality (eg, a serial rapist, abusive parents or other caregivers). Then, patients rerate themselves and reevaluate how immoral they are for simply experiencing intrusive thoughts.

Cognitive therapy should not be used to challenge the validity of the content of the patient’s obsessional thoughts, but rather to challenge the patient’s appraisal of the obsession’s meaning. As an example, a patient with obsessional intrusions of molesting children would not use cognitive therapy to evaluate whether they are likely to act on this thought, but rather to evaluate the proper way to appraise the obsession (eg, as a normally occurring intrusive thought that is likely meaningless).

Frequency and duration — CBT can be delivered on an outpatient basis (eg, weekly or twice weekly), on an intensive basis (daily outpatient treatment sessions), or in residential or inpatient settings depending on the severity of the problem and scheduling constraints. Clinical experience suggests that more frequent sessions are necessary when patients have difficult adhering to exposure and response prevention instructions between sessions. Because of the extreme heterogeneity of OCD symptoms, individual therapy is preferable to group treatment.

The format we have found most useful is a few hours of assessment, treatment planning, and psychoeducation, followed by 16 twice-weekly treatment sessions, lasting approximately 90 to 120 minutes each, over approximately eight weeks [18]. Depending on the patient’s symptom presentation and the practicality of confronting actual feared situations, treatment sessions might involve varying amounts of actual and imaginal exposure practice. Cognitive therapy techniques are used to challenge strongly held, mistaken beliefs about obsessional thoughts and “set the table” for exposure exercises.

Assessing treatment outcome — We use structured assessment tools such as the Yale-Brown Obsessive-Compulsive Scale (Y-BOCS) or the Dimensional Obsessive-Compulsive Scale (DOCS) to inform us of symptom measures and effectiveness of treatment.

●**Y-BOCS** – The Y-BOCS is a semistructured, clinician-administered interview, includes a symptom checklist and a 10-item severity scale. It is the gold standard interview for assessing the breadth and severity of OCD symptoms [19,20]. The symptom checklist is first used to identify the patient’s particular obsessions and compulsions. The severity scale then assesses the patient’s main obsessions (items 1 through 5) and compulsions (items 6 through 10) on the following five parameters:

•Time occupied by obsessive thoughts and compulsive behaviors

•Interference from obsessions and compulsions

•Distress from obsessions and compulsions

•Resistance to obsessions and compulsions

•Degree of control over obsessions and compulsions

The clinician rates each item from 0 (no symptoms or impairment) to 4 (most severe symptoms or impairment) based on the past week. Two subscales (obsessions and compulsions; range 0 to 20) can be added to produce a total severity score that ranges from 0 to 40. The severity scale is ideal for measuring treatment progress across time.

●**DOCS** – One of the newest and most carefully developed measures is the DOCS [21]. The DOCS is a 20-item self-report measure that assesses the severity of the four most consistently replicated dimensions of OCD symptoms (which correspond to four subscales):

•Contamination

•Responsibility for harm and mistakes

•Symmetry/ordering

•Unacceptable thoughts

The DOCS subscales are reliable and valid, and the measure is being translated into several languages.

Most patients will report some residual symptoms following even a successful course of CBT. Emphasize that “normal” obsessions and rituals are a part of everyday life for most people, so such experiences will never completely be absent. However, the goal of treatment is to help the patient respond to obsessional stimuli in new and healthy ways. Distress and functional impairment can be minimized with continued practice of the skills learned in treatment.

Careful assessment and case conceptualization is critical to the effectiveness of CBT. In the context of conducting a comprehensive psychiatric assessment, the clinician should conduct an evaluation of:

●Obsessional thoughts, ideas, impulses

●Stimuli that trigger the obsessions

●Rituals and avoidance behavior

●Anticipated harmful consequences of confronting feared situations without performing rituals (ie, the cognitive links between obsessions and compulsions)

It is important to ascertain the functional relationships between obsessions and rituals (eg, unwanted sexual thoughts lead to praying rituals) as well as the onset and historical course of the problem. Prior treatment history (particularly of the effectiveness of therapy and medications for OCD) may inform current recommendations.

Efficacy — CBT is an effective treatment for OCD. As examples:

●A meta-analysis of 29 randomized trials of OCD found that cognitive, behavioral, and cognitive-behavioral psychotherapies led to greater reduction in OCD symptoms than did waiting list or credible psychological control treatments [2,3]. The therapies led to average symptom reduction between 50 and 70 percent [4]. Several of these trials studied a combination of exposure and response prevention along with cognitive restructuring, but others studied a cognitive or behavioral therapy alone. Results did not vary by type of cognitive or behavioral psychotherapy, nor by delivery in individual versus group formats.

●In a meta-analysis (29 studies, 1669 participants) investigating treatments for OCD in routine clinical practice, treatment with CBT led to improvements in OCD severity at posttreatment and at an average of 15-month follow-up. Furthermore, remission rates were 59 percent at posttreatment and 57 percent at follow-up. Interpretation is limited due to high risk of bias in some of the studies [5].

●In a review of 16 studies reporting on longer-term results found that 76 percent of patients continued to show reduced symptoms at an average of 29 months from treatment start [6].

A meta-analytic review of over 20 studies found additional relationships between CBT and treatment outcome:

●Better short and long-term outcomes are achieved when treatment involves in-session exposure practice supervised by a therapist, compared to when all exposure is performed by patient as homework assignments. The number of hours of therapist-directed exposure is positively correlated with outcome [7].

●Combining situational (in vivo) and imaginal exposure has led to greater symptom reduction than situational exposure alone.

●Programs in which patients completely refrain from rituals during the treatment period (ie, complete response prevention) produce superior immediate and long-term effects compared with those that involve only partial response prevention [7]. Although complete response prevention is recommended as a goal, partial response prevention might be required at first.

Predictors of improvement — While CBT is effective for most OCD patients, approximately 25 to 30 percent of patients drop out of therapy prematurely, and among those who remain in treatment, approximately 25 percent do not show satisfactory improvement.

Clinical trials have identified factors associated with a lesser response to CBT:

●During exposure exercises, patients with poor insight into the senselessness and excessiveness of their OCD symptoms appear to have difficulty learning information that is inconsistent with their OCD beliefs. Their fears may lead them to adhere less to instructions during exposure and response prevention compared with patients with better insight, leading to an attenuated response [9].

●Several studies have found that severely depressed OCD patients, but not mildly or moderately depressed patients, have poorer CBT outcomes [22]. It is believed that because of their high emotional reactivity, severely depressed individuals fail to undergo the decrease in anxiety/distress that typically occurs following extended exposure to feared stimuli [23]. Thus, they do not have the therapeutic experience of feeling comfortable in the presence of feared stimuli, and therefore fail to learn that obsessive doubts are unrealistic. Motivational difficulties, which often accompany depression, may also account for poor treatment outcome.

●Patients with family members who are emotionally overinvolved, express hostility, or who are overly critical of the patient have a lesser response to CBT [24]. When a family member is hostile, the most consistent predictor of negative treatment outcome, the odds of premature termination are approximately six times greater than when relatives are not hostile. Hostility is also associated with poorer response in patients who completed treatment. These findings underscore the importance of educating family members about OCD and its treatment.

INTERNET-DELIVERED COGNITIVE-BEHAVIORAL THERAPY AND OTHER PSYCHOTHERAPIES

Internet-delivered cognitive-behavioral therapy — While cognitive-behavioral therapy (CBT) is an effective treatment for obsessive-compulsive disorder (OCD), many individuals have difficulty accessing treatment. Internet-delivered cognitive-behavioral therapy (iCBT) increases access to CBT for individuals with OCD and shows promise as an effective treatment when delivered as part of routine care.

●In a meta-analysis of 15 studies including 552 patients with OCD, treatment with iCBT led to improvements in symptoms of OCD with large effect sizes at posttreatment, and 8- to 10-week follow-up [25].

●In one prospective study, 225 individuals with OCD were enrolled in a six-lesson course delivered over eight weeks; 145 completed outcome measures at posttreatment and 80 patients were evaluated at three-month follow-up [26]. Among the entire sample, the average decline on the Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale-Self-Report from pretreatment to posttreatment was 18 percent and from pretreatment to three-month follow-up was 28 percent. Declines in the Patient Health Questionnaire-9 and the Generalized Anxiety Disorder-7 Scale were 27 and 30 percent respectively at three-month follow-up.

While not a replacement for face-to-face therapy, iCBT shows promise as an initial intervention for less severe OCD or as a complement to traditional therapy. It aligns well with a stepped-care model, offering low-intensity, cost-effective treatment as a starting point, with progression to more intensive interventions if needed.

Other interventions — There have been no randomized trials testing psychodynamic or eclectic psychotherapy for OCD [27].

Other psychosocial interventions, including progressive muscle relaxation and anxiety management training, are less effective than CBT using exposure and response prevention in the treatment of OCD [28].

SOCIETY GUIDELINE LINKS —

Links to society and government-sponsored guidelines from selected countries and regions around the world are provided separately. (See  "Society guideline links: Obsessive-compulsive disorder and related disorders".)

SUMMARY AND RECOMMENDATIONS

●**Obsessive-compulsive disorder (OCD)** – OCD is characterized by recurrent, intrusive, and distressing thoughts, images, or impulses (ie, obsessions) and repetitive mental or behavioral acts that the individual feels driven to perform (ie, compulsions) to prevent or reduce distress. (See 'Introduction' above.)

●**Theoretical foundation **– The cognitive-behavioral model for OCD proposes that intrusive thoughts, images, or impulses develop into distressing and time-consuming clinical obsessions when the intrusions are appraised as posing a threat for which the individual is personally responsible. Compulsions and related behaviors are conceptualized as maladaptive efforts to remove intrusions and to prevent feared consequences. (See 'Theoretical foundation' above.)

●**Indication for cognitive-behavioral therapy (CBT) **– CBT is indicated for OCD at all levels of symptom severity. CBT may be less useful for OCD patients with impaired cognition, poor insight, or severe comorbid psychiatric disorders, including severe depression, generalized anxiety, substance use disorders, and personality disorders. (See 'Indications' above.)

●**Patient preference** – We consider patient preference for CBT, medication, or the combination for each patient. We review the advantages and disadvantages of each approach with the patient. We work with the patient to make an informed decision about preferable treatment. Greater adherence to CBT can be expected from patients who agree willingly to a particular plan. (See 'Indications' above.)

●**CBT **– Effective treatment must help patients correct maladaptive beliefs and appraisals that lead to obsessional fear, and decrease avoidance and safety-seeking behaviors (eg, rituals) that prevent the self-correction of maladaptive beliefs. (See 'Cognitive-behavioral therapy' above.)

•**Exposure and response prevention** – The most essential component of CBT for OCD is therapist-guided repeated and prolonged exposure to situations that provoke obsessional fear along with abstinence from compulsive behaviors (response prevention). Exposure exercises typically follow a hierarchy beginning with moderately distressing situations, stimuli or images and working up to more distressing ones. (See 'Exposure and response prevention' above.)

•**Cognitive therapy** – Cognitive therapy techniques are best used to augment exposure and response prevention. These techniques can help address strongly held, mistaken beliefs about obsessional thoughts so that the patient can engage in and better profit from exposure. (See 'Cognitive therapy' above.)

•**Frequency and duration** – CBT can be delivered on an outpatient basis (eg, weekly or twice weekly), on an intensive basis (daily outpatient treatment sessions), or in residential or inpatient settings. The format we have found most useful is a few hours of assessment, treatment planning, and psychoeducation, followed by 16 twice-weekly treatment sessions, lasting approximately 90 to 120 minutes each, over approximately eight weeks. (See 'Frequency and duration' above.)

# REFERENCES

* Pittenger C, Brennan BP, Koran L, et al. Specialty knowledge and competency standards for pharmacotherapy for adult obsessive-compulsive disorder. Psychiatry Res 2021; 300:113853.
* Öst LG, Havnen A, Hansen B, Kvale G. Cognitive behavioral treatments of obsessive-compulsive disorder. A systematic review and meta-analysis of studies published 1993-2014. Clin Psychol Rev 2015; 40:156.
* Reid JE, Laws KR, Drummond L, et al. Cognitive behavioural therapy with exposure and response prevention in the treatment of obsessive-compulsive disorder: A systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. Compr Psychiatry 2021; 106:152223.
* Abramowitz, JS. Understanding and treating obsessive-compulsive disorder: A cognitive-behavioral approach, Erlbaum, Mahwah NJ 2006.
* Öst LG, Enebrink P, Finnes A, et al. Cognitive behavior therapy for obsessive-compulsive disorder in routine clinical care: A systematic review and meta-analysis. Behav Res Ther 2022; 159:104170.
* Foa EB, Kozak MJ. Psychological treatment for obsessive-compulsive disorder. In: Long-term treatments of anxiety disorders, Mavissakalian MR, Prien RF (Eds), American Psychiatric Press, Inc, Washington, DC 1996. p.285.
* Abramowitz JA. Variants of exposure and response prevention in the treatment of obsessive-compulsive disorder: a meta-analysis. Beh Ther 1996; 27:583.
* Wang Y, Miguel C, Ciharova M, et al. Effectiveness and acceptability of cognitive-behavioural therapy delivery formats for obsessive-compulsive disorder: network meta-analysis - CORRIGENDUM. Br J Psychiatry 2026; 228:292.
* Foa EB, Abramowitz JS, Franklin ME, Kozak MJ. Feared consequences, fixity of belief, and treatment outcome in patients with obsessive-compulsive disorder. Behav Ther 1999; 30:717.
* Abramowitz JS, Franklin ME, Schwartz SA, Furr JM. Symptom presentation and outcome of cognitive-behavioral therapy for obsessive-compulsive disorder. J Consult Clin Psychol 2003; 71:1049.
* Abramowitz JS, Foa EB. Does comorbid major depressive disorder influence outcome of exposure and response prevention for OCD? Behav Ther 2000; 31:795.
* Deacon BJ, Abramowitz JS. Patient’s perception of pharmacological and cognitive-behavioral treatments for anxiety disorders. Beh Ther 2005; 36:139.
* Rachman S, de Silva P. Abnormal and normal obsessions. Behav Res Ther 1978; 16:233.
* Salkovskis PM. Obsessional-compulsive problems: a cognitive-behavioural analysis. Behav Res Ther 1985; 23:571.
* Foa EB, Kozak MJ. Emotional processing of fear: exposure to corrective information. Psychol Bull 1986; 99:20.
* Wilhelm S, Steketee G. Cognitive therapy for obsessive-compulsive disorder: A guide for professionals, New Harbinger, Oakland 2006.
* Clark, DA. Cognitive-behavioral therapy for OCD, Guilford Press, New York 2004.
* Abramowitz JS, Foa EB, Franklin ME. Exposure and ritual prevention for obsessive-compulsive disorder: effects of intensive versus twice-weekly sessions. J Consult Clin Psychol 2003; 71:394.
* Goodman WK, Price LH, Rasmussen SA, et al. The Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale. I. Development, use, and reliability. Arch Gen Psychiatry 1989; 46:1006.
* Goodman WK, Price LH, Rasmussen SA, et al. The Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale. II. Validity. Arch Gen Psychiatry 1989; 46:1012.
* Abramowitz JS, Deacon BJ, Olatunji BO, et al. Assessment of obsessive-compulsive symptom dimensions: development and evaluation of the Dimensional Obsessive-Compulsive Scale. Psychol Assess 2010; 22:180.
* Abramowitz JS, Franklin ME, Street G, et al.. Effects of comorbid depression on response to treatment for obsessive-compulsive disorder. Beh Ther 2000; 31:517.
* Foa EB. Failure in treating obsessive-compulsives. Behav Res Ther 1979; 17:169.
* Chambless DL, Steketee G. Expressed emotion and behavior therapy outcome: a prospective study with obsessive-compulsive and agoraphobic outpatients. J Consult Clin Psychol 1999; 67:658.
* Machado-Sousa M, Moreira PS, Costa A, et al. Efficacy of internet-based cognitive-behavioral therapy for obsessive-compulsive disorder: A systematic review and meta-analysis. Clinical Psychology: Science and Practice 2023; 30:150.
* Wootton BM, Karin E, Dear BF, et al. Internet-delivered cognitive-behaviour therapy (ICBT) for obsessive-compulsive disorder when delivered as routine clinical care: A phase IV clinical trial. J Anxiety Disord 2021; 82:102444.
* Gava I, Barbui C, Aguglia E, et al. Psychological treatments versus treatment as usual for obsessive compulsive disorder (OCD). Cochrane Database Syst Rev 2007; :CD005333.
* Abramowitz JS. Effectiveness of psychological and pharmacological treatments for obsessive-compulsive disorder: a quantitative review. J Consult Clin Psychol 1997; 65:44.Topic 14636 Version 29.0


---

## 🔗 Связи в атласе:

* 📂 **Родительский раздел:** [[🔁 ОКР, ПТСР и стрессовые расстройства]]

* 🔄 **Смежные темы раздела:**

  - [[Диссоциативные аспекты посттравматического стрессового расстройства — эпидемиология, клинические про]]

  - [[Обсессивно-компульсивное расстройство у взрослых — обзор лечения]]